“一人不少”、“一分不少”、“原路回籠”……近日，安徽省醫(yī)保局率先出臺“查處基金追回流程管理暫行辦法”，全流程規(guī)范監(jiān)管查處應追回基金的認定、繳撥、核算、分配、使用等，解決醫(yī)保監(jiān)管查處基金追回的“最后一公里”問題。
據(jù)了解，新醫(yī)保部門組建以來，始終將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要政治任務。安徽省醫(yī)保局堅持“公立民營一樣查、大額小額一起查、所有線索一律查、機構人員一同處理”。2019年，全省各級通過飛行檢查、交叉互查等方式對3.4萬家定點醫(yī)藥機構開展現(xiàn)場檢查，共計追回基金8.72億元，全省醫(yī)�；鹬С鲈龇认陆�6.9個百分點，醫(yī)保監(jiān)管綜合成效全國排名前三位。
省醫(yī)保局相關負責人介紹，在查處過程中發(fā)現(xiàn)：經(jīng)查處應追回的基金如何追繳、追繳到哪、何時到賬、怎么核算等問題，各地處理方式不同、標準不一。有的將追回額度直接抵扣次月或年度基金預算額度;有的將基金追回和行政處罰混用甚至相互替用;有的追回不及時、不足額、不到位或簡單進行賬務處理;有的以監(jiān)管反饋意見或口頭等非正式方式通知退款;有的退款進入經(jīng)辦機構支出戶或財政專戶;有的核算科目不準確，導致醫(yī)院誤認為是基金支付不足、計入醫(yī)保“欠款”等。“這些‘最后一公里’問題，如不及時解決，既會弱化即時懲罰效應，也會產(chǎn)生權力尋租的廉政風險。”
圍繞監(jiān)管查處基金追回的全流程規(guī)范管理，做到應追必追、及時足額、精準歸集，《辦法》規(guī)定，醫(yī)保部門在實施監(jiān)管行為中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在違法違規(guī)騙取套取醫(yī)保基金情形，依據(jù)法律法規(guī)、定點協(xié)議等規(guī)定進行查處認定的基金，都應如實追回，不僅涵蓋職工和居民的基本醫(yī)�；穑�拓展大病保險、醫(yī)療救助、長期護理等險種基金，全面覆蓋醫(yī)保部門主管的各類險種基金。同時，兼顧少數(shù)參保對象的個體性騙保套保行為，確保應追對象“一人不少”。
另外，辦法還細分了醫(yī)保監(jiān)管查處的行為，明確了追回基金的認定方式、條件時限等格式化文本，要求書面出具基金追回《通知單》，列明被追回基金的險種、額度、時限、賬戶等基本信息，對無故、惡意拖延而未能及時、足額歸集的情況，將通過多種有效方式加重處理，確保“一分不少”。“針對異地就醫(yī)存在應追回但無法細分險種、額度或歸屬地等情況，創(chuàng)造性設計被追回基金的細化分解，按公式化計算分解結果，再通過異地就醫(yī)賬戶限時返回至歸屬地，實現(xiàn)了‘基金歸誰、回籠給誰、原路歸集’。”(茆先龍 記者 唐萌)
