市場星報(bào)、安徽財(cái)經(jīng)網(wǎng)(m.xomn.cn)訊(記者 祁琳)安徽省將全面實(shí)施職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，記者從省醫(yī)療保障局獲悉，本次改革的核心是將原來門診醫(yī)療費(fèi)用的個人積累式保障模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛鸸矟?jì)式保障模式。改革后對門診報(bào)銷有什么影響?建立門診共濟(jì)機(jī)制對老年人有哪些保障?職工醫(yī)保個人賬戶可以給家里人用嗎……對于大家關(guān)注的問題，記者進(jìn)行了梳理。
改革可概括為一大、一小兩個“共濟(jì)”
據(jù)悉，這次改革可概括為一大、一小兩個“共濟(jì)”。“大共濟(jì)”就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷職工符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)全體參保職工之間的共濟(jì)保障。“小共濟(jì)”就是家庭共濟(jì)，即個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障。
普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍
改革后對門診報(bào)銷有什么影響?據(jù)悉，改革將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍：建立門診共濟(jì)，將門診多發(fā)病、常見病治療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。這些費(fèi)用原來基本是靠個人賬戶或自費(fèi)解決。擴(kuò)大慢性病、特殊疾病的門診保障范圍，將費(fèi)用高、治療周期長的疾病門診費(fèi)用逐步納入醫(yī)保門診慢特病保障范圍，比照住院保障政策予以報(bào)銷。全省納入職工醫(yī)保門診慢特病保障的病種已統(tǒng)一擴(kuò)大至63種。隨著處方流轉(zhuǎn)信息系統(tǒng)的建立完善，參保人員可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購藥和結(jié)算，符合規(guī)定費(fèi)用的納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
改革后，參保職工一個自然年度內(nèi)，在統(tǒng)籌區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用達(dá)到800元以上的部分，統(tǒng)籌基金按照一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%進(jìn)行報(bào)銷。退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點(diǎn)。一個自然年度內(nèi)普通門診費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。
需要注意的是，在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用;職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用;按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費(fèi)用等不納入門診費(fèi)用報(bào)銷范圍。
普通門診醫(yī)藥費(fèi)用怎么進(jìn)行報(bào)銷?參保職工持醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診，進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會按照規(guī)定的報(bào)銷比例和醫(yī)保報(bào)銷范圍計(jì)算患者的報(bào)銷待遇，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付醫(yī)保報(bào)銷部分，患者只需支付個人承擔(dān)部分。
個人賬戶使用范圍將進(jìn)一步拓展
個人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)，進(jìn)一步拓展和規(guī)范了個人賬戶的使用范圍。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，原來只能參保職工本人使用，現(xiàn)在應(yīng)由職工本人及其配偶、父母、子女個人支付的醫(yī)藥費(fèi)用，都可以由個人賬戶支付;在定點(diǎn)藥店購藥時，原來只能參保職工本人使用，現(xiàn)在職工本人及其配偶、父母、子女購買藥品、醫(yī)療器械的費(fèi)用，都可以由個人賬戶支付;可以用于支付參保職工個人繳納的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)(職工大病保險(xiǎn)費(fèi));還可以用于支付參保職工的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個人繳費(fèi)。
老年人作為最突出的保障人群
改革后，職工醫(yī)保個人賬戶劃入額度有所減少，但并不意味著個人的保障待遇會降低。這次門診保障機(jī)制改革從常見病、多發(fā)病、慢性病出發(fā)，將老年人作為最突出的保障人群進(jìn)行制度考量。一方面，對退休職工給予傾斜支付。普通門診統(tǒng)籌保障水平從50%起步，退休職工報(bào)銷比例較在職職工相應(yīng)提高5個百分點(diǎn)。另一方面，完善老年人慢病門診保障。為有效減輕老年人患慢性病、特殊病長期門診看病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將老年人�；嫉陌柎暮Ｄ�(老年癡呆)、青光眼、黃斑性眼病等疾病納入慢特病門診保障范圍。
