平安養(yǎng)老險安徽分公司：以案說險之關(guān)于“不如實告知”

案例介紹

2022年2月10日，周女士申請理賠2022年1月8日—18日因子宮平滑肌瘤就診的醫(yī)療費用。案件結(jié)案后，周女士撥打理賠電話咨詢，表示對此次理賠申請拒付不能理解，要求保險公司予以說明。

經(jīng)案件查詢，客戶周女士前期于2018年8月17日—23日、2018年8月26日—9月1日因膽囊結(jié)石伴膽囊炎、肝功能損害、足癬在某家醫(yī)院住院，于2020年8月15日—19日因多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、膽囊切除術(shù)后狀態(tài)等疾病住院，病歷記載2019年5月20日曾婦科超聲提示子宮肌瘤、雙側(cè)卵巢多囊樣改變。

本案客戶購買的是超能保，該產(chǎn)品需健康告知，保險公司理賠人員回電將情況與客戶說明。

案例分析

周女士在投保時存在未如實告知情況。客戶應(yīng)在投保時按照自己的實際情況如實填寫健康告知。如實告知的目的是使保險人能夠準(zhǔn)確地了解與保險標(biāo)的危險狀況有關(guān)的重要事實。重要事實是指能夠影響一個正常的謹(jǐn)慎的保險人決定是否接受承�；蛘邠�(jù)以確定保險費率或者是否在保險合同中增加特別約定條款的事實。

知識科普

一、如實告知義務(wù)又稱據(jù)實說明義務(wù)、如實披露義務(wù)。告知是指投保人在訂立保險合同時對保險人的詢問所作說明或者陳述，包括對事實的陳述、對將來事件或者行為的陳述以及對他人陳述的轉(zhuǎn)述。

二、《保險法》第16條 ：訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。

三、投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。

四、投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

五、投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費。