保險公司以心臟支架術(shù)非開胸手術(shù)拒賠 法院判決按約賠償

市場星報、安徽財經(jīng)網(wǎng)(m.xomn.cn)、掌中安徽訊(雷梅潔 曹開發(fā))診為冠心病，實施了冠狀動脈支架植入手術(shù)，保險公司卻以手術(shù)非開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植手術(shù)為由，拒絕賠付。近日，廣德市人民法院審結(jié)了該起人身保險合同糾紛案件。

2018年9月，尹某在某保險公司的宣傳和介紹下購買了一款保險：保險項目為分紅型主險，保險期間為終身，交費年限為20年，年交保費4009.5元，基本保險金額是99000 元;同時，附加了該款產(chǎn)品的長險重疾險，基本保險金額是98000元(20年交費，保險期間終身)，另附加了一年期的短險，合計共交保費是6524.7元。

2020年2月23日，尹某因突發(fā)胸痛在廣德市中醫(yī)院檢查診斷為：胸痹，冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，辦理了住院。2020年2月25日，尹某在湖州中心醫(yī)院住院治療，診斷為：心絞痛，冠心病，于27日在該醫(yī)院進行冠狀動脈支架植入手術(shù)。尹某先后7次住院治療共花去醫(yī)療費74215.4元。尹某認為自己突患心絞痛，冠心病且植入支架手術(shù)，在各醫(yī)院治療時專家均認為該病屬于重疾。2022年11月10日，尹某向某保險公司提出理賠申請，要求某保險公司按照保險合同購買的重疾賠付。2022年11月22日，某保險公司以冠狀動脈支架植入術(shù)非開胸的介入的手術(shù)為由，拒絕賠付，向尹某作出不予給付保險金/不予豁免保險費的理賠決定書。尹某不服訴至廣德法院。

法院經(jīng)審理后認為，原被告于2018年9月11日簽訂的《人身保險合同》是雙方的真實意思表示，內(nèi)容不違反法律禁止性規(guī)定，為有效約定，雙方均應(yīng)依約履行各自的義務(wù)。因該合同采用的是格式條款，保險公司沒有舉證證明其對為治療嚴(yán)重的冠心病，必須實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)才賠付保險金，對冠狀動脈支架植入術(shù)不賠付保險金進行明確的告之與說明，該格式條款未生效。

保險合同文本為保險公司事先擬定并反復(fù)適用，是典型的格式合同條款，我國《合同法》規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款方的解釋”;而《保險法》也規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”。雙方簽訂的保險合同，已將冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))納入保險合同約定的重大疾病中。綜上分析，原告被醫(yī)療機構(gòu)施行的“冠狀動脈支架植入術(shù)”應(yīng)當(dāng)認定為本案保險合同約定的重大疾病保險責(zé)任范圍。

原告尹某的病情符合重大疾病，雙方合同于2018年9月11日成立，尹某第一次入院治療在2020年，合同約定的等待期(生效之日起90日內(nèi))已過，合同成立后原告已按合同約定于 2018、2019、2020、2021 均分別繳納 6524.70 元保險費用。原告的疾病發(fā)生在保險期限內(nèi)，保險公司應(yīng)按合同約定支付保險金。根據(jù)保險條款約定，原告投保的附加重疾險基本保險金額為98000元，保險公司應(yīng)一次性支付保險金98000元。

綜上，廣德法院遂判決被告某保險公司賠付原告尹某重疾險保險金98000元。案件受理費2330元，由被告負擔(dān)。

一審宣判后，某保險不服判決，提出上訴。宣城市中級人民法院作出二審判決，駁回上訴，維持原判。