保險理賠遭拒，竟因險種投保錯誤 保險公司未盡說明義務，承擔締約過失責任

市場星報、安徽財經(jīng)網(wǎng)(m.xomn.cn)、掌中安徽訊(聶永香 李雯 曹開發(fā))意外傷害身故險和意外傷害險，傻傻分不清楚，是投保人的責任還是保險公司的責任。程某意外受傷后向保險公司索賠醫(yī)療保險金、殘疾保險金等，保險公司以程某投保的是團體意外傷害身故保險金，不符合身故條件為由拒絕理賠傷殘保險金。近日，宣城市宣州區(qū)人民法院審結(jié)了一起人身保險合同糾紛案，判決保險公司因存在締約過失責任，導致投保人投保險種錯誤，已投保的保險合同未能生效，賠償程某意外殘疾保險金40000元。同時判決保險公司對另一項保險理賠請求，按照生效的保險合同約定給付程某意外傷害醫(yī)療保險金10000元、意外住院津貼1500元，并駁回程某的其他訴請。

程某系宣城市某裝卸公司(簡稱“裝卸公司”)雇員，該公司于2022年7月18日為35名雇員在某保險合肥分公司(簡稱“保險公司”)投保團體意外傷害身故保險，附加意外傷害醫(yī)療保險及意外傷害住院津貼保險，同時保險單附裝卸公司雇員姓名清單(含程某)，清單載明保險期間為2022年7月19日至2023年7月18日以及每人傷殘限額、每人醫(yī)療費限額等。2022年7月19日，該裝卸公司支付保險費20375元。

2022年8月30日,程某因意外受傷前往醫(yī)院就診，傷情經(jīng)診斷為左側(cè)肋骨多根多處骨折,斷端錯位,后經(jīng)手術(shù)等治療共計支付醫(yī)療費18026.7元。2023年3月3日，安徽某司法鑒定中心對程某傷情鑒定其傷殘等級為十級。因與保險公司就理賠事宜協(xié)商不一，無奈之下，程某將保險公司訴至法院，請求判令保險公司支付其傷殘保險金50000元、醫(yī)療保險金10000元、住院津貼保險金1500元等共計61500元。

法院審理認為，關于雙方簽訂的團體意外傷害身故保險合同，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十四條第一款規(guī)定“以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認可保險金額的，合同無效”，本案團體意外傷害身故保險合同未經(jīng)被保險人同意并認可保險金額，屬于無效合同，故對程某要求保險公司按照團體意外傷害身故保險給付殘疾保險金的訴訟請求，不予支持。故本案的爭議焦點系關于投保的意外傷害身故險，保險公司是否應當承擔締約過失責任，法院認為，結(jié)合程某提交的保險單及雇員清單和法庭查明的情況，法院有理由確信投保人訂立合同的目的在于當被保險人因意外受傷致殘或死亡時，保險公司向被保險人、受益人給付死亡或傷殘保險金，即投保人的真實意思表示應該是為其雇員投保團體意外傷害險。保險公司作為專業(yè)的保險機構(gòu)，完全有能力區(qū)分團體意外傷害身故保險和團體意外傷害保險兩種險種保障項目及被保險人利益上的不同，其在向投保人推薦保險產(chǎn)品時應當進行如實告知和說明。本案中，保險公司未舉證證明其就險種性質(zhì)、區(qū)別進行告知和說明，其在承保過程中存在過錯。根據(jù)保險公司在締約過程中存在過錯程度，認定保險公司按80%比例對程某根據(jù)團體意外傷害險應取得的意外殘疾保險金承擔賠償責任，即應賠償程某意外殘疾保險金40000元。針對保險公司的辯解，程某非因意外受傷，但未提交證據(jù)證明該傷情屬于保險責任免除范圍，故對保險公司辯解意見不予采納。

同時，裝卸公司與保險公司簽訂的意外傷害醫(yī)療保險合同及意外傷害住院津貼保險合同合法有效，雙方應當按照保險合同約定履行己方義務。裝卸公司已如約履行了繳納保險費義務，現(xiàn)被保險人程某在保險期間內(nèi)因意外受傷住院治療，屬于雙方保險合同約定的保險事故，對程某要求保險公司按照意外傷害醫(yī)療保險合同及意外傷害住院津貼保險合同約定，給付意外傷害醫(yī)療保險金10000元、意外住院津貼1500元的訴訟請求予以支持。據(jù)此，法院作出前述判決。判決后，雙方均未上訴。