醫(yī)療體制的改革，一直都是美國國內(nèi)的焦點(diǎn)話題�？床‰y、支出高等問題長期困擾著普通美國人。而日漸高企的醫(yī)保費(fèi)用，更是令不少中低收入人群放棄醫(yī)療，聽天由命。因此對(duì)醫(yī)療體制問題，歷屆總統(tǒng)大選都會(huì)激烈爭吵一番，本屆選舉也不例外。圍繞“奧巴馬醫(yī)保法”的廢立與改革，特朗普和拜登展開了延綿不絕的口水戰(zhàn)。但是，美國醫(yī)療體制的弊端太多，牽扯的利益集團(tuán)太廣，兩黨都拿不出一套行之有效的改革方案。
△圖自蓋蒂圖片
高昂醫(yī)療成本未帶來國民壽命增加
美國人均醫(yī)療開支高居世界首位。根據(jù)經(jīng)合組織2019年的數(shù)據(jù)，美國人均醫(yī)療開支（購買力平價(jià)）為11072美元，遠(yuǎn)超第二名的瑞士（7732美元），更將德國（6646美元）、英國（4653美元）、日本（4823美元）遠(yuǎn)遠(yuǎn)甩在身后。不僅如此，美國每年醫(yī)療總開支占GDP的比值約為8%，比歐洲、日本都要高，是其軍費(fèi)開支的兩倍。與美國巨額的醫(yī)療投入不相稱的是美國的人口預(yù)期壽命（78.9歲，聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署2019年數(shù)據(jù)），比西歐各國、日本、韓國都要低，在發(fā)達(dá)國家中墊底。為什么美國的醫(yī)療體系會(huì)呈現(xiàn)高投入、低成效的問題呢？其根本原因是該體系中參與者眾多，關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜、缺乏政府有效的調(diào)控。
美國現(xiàn)行醫(yī)療體系的受益者和受害者
美國奉行自由市場經(jīng)濟(jì)，政府在產(chǎn)業(yè)管理和監(jiān)督中的作用非常有限。而具體到醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，政府更是調(diào)控嚴(yán)重失能。拋開病患不論，這個(gè)領(lǐng)域的參與者大致有醫(yī)生、保險(xiǎn)公司、藥廠、醫(yī)藥保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)四類，這四類玩家互相激烈地博弈，而整個(gè)醫(yī)療體制又呈現(xiàn)嚴(yán)重的市場失能問題，美國聯(lián)邦政府和地方政府在與每一類玩家打交道的時(shí)候，都存在著致命的管理缺陷。
首先是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，醫(yī)院和醫(yī)生。美國的醫(yī)生是自成一體的獨(dú)立王國，醫(yī)學(xué)院錄取、獲得執(zhí)照、醫(yī)院體制建設(shè)、醫(yī)生薪酬等各個(gè)方面政府根本插不進(jìn)手。醫(yī)學(xué)院錄取考試MCAT是民間醫(yī)學(xué)考試機(jī)構(gòu)自行組織，醫(yī)生執(zhí)照考試也是由民間“非盈利”機(jī)構(gòu)包干，更不要說絕大部分個(gè)體診所和醫(yī)院屬于私立盈利機(jī)構(gòu)，政府無法干預(yù)內(nèi)部事務(wù)。醫(yī)療服務(wù)作為一項(xiàng)剛需，個(gè)體病患在醫(yī)院和診所面前毫無議價(jià)權(quán)，而缺乏政府監(jiān)督、沒有服務(wù)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果是醫(yī)院亂收費(fèi)現(xiàn)象非常普遍。比如新冠病毒檢測服務(wù)，如果不去政府指定的免費(fèi)衛(wèi)生檢測中心，而是去私人診所的話，檢測的收費(fèi)在241美元到4510美元之間浮動(dòng)。CT的平均價(jià)格，加拿大為97美元，澳大利亞是500美元，而美國高達(dá)896美元。核磁共振檢查，在英國為450美元，而美國是1420美元。更糟糕的是，美國醫(yī)院為了避免惹上法律訴訟，往往傾向于對(duì)病人過度檢查，沒有醫(yī)保的病人如果因急病入院，出院后拿到的賬單大多都是天價(jià)。
從病人身上賺到的錢，大量地轉(zhuǎn)化成了醫(yī)生乃至護(hù)士們的收入。美國家庭醫(yī)生的平均年薪是21.8萬美元，專科大夫的收入是31.6萬美元，比其他所有發(fā)達(dá)國家的平均標(biāo)準(zhǔn)都高出了一大截。護(hù)士也是如此，普通護(hù)士的年平均收入為7.4萬美元，而醫(yī)療費(fèi)用較高的瑞士也僅有5.8萬美元。
△圖自蓋蒂圖片
如果說政府對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生是大撒把式的管理，造成亂收費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重的話，藥廠就是另一個(gè)極端，政府對(duì)藥品的管控極為嚴(yán)格，又同樣導(dǎo)致了藥價(jià)畸高。食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）有一套嚴(yán)苛的新藥審批流程，涉及漫長的臨床測試環(huán)節(jié)。缺乏足夠資金和人脈的小企業(yè)，是很難獲得新藥批準(zhǔn)的，幾家巨型的制藥企業(yè)控制了整個(gè)藥品市場。另一方面，美國政府又賦予了新藥非常優(yōu)厚的專利待遇，甚至通過WTO渠道，要求其他國家承認(rèn)這些藥品的專利。這些舉措導(dǎo)致整個(gè)美國藥品市場沒有自由競爭，藥品價(jià)格居高不下，消費(fèi)者成為了壟斷行業(yè)消費(fèi)的對(duì)象。
作為個(gè)體消費(fèi)者的病人，在這種醫(yī)患市場失能的環(huán)境下，是無力同醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及制藥公司進(jìn)行議價(jià)的。于是購買醫(yī)療保險(xiǎn)，成了唯一能降低醫(yī)療成本的有效辦法。只要投保的人數(shù)足夠多，保險(xiǎn)公司就具有了一定的議價(jià)權(quán)，在與醫(yī)院打交道的時(shí)候，就不必像病人那樣處于劣勢。甚至很多情況下，保險(xiǎn)公司還在決定醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)生的收入方面起著重要作用。
美國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)如何賺大錢？
過去20年里，美國商業(yè)醫(yī)保的保費(fèi)年增幅，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了個(gè)人收入的增幅和通貨膨脹，給個(gè)人和企業(yè)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高企的保費(fèi)，也是現(xiàn)在兩千五百萬美國人缺少醫(yī)保的主要原因。但由于政府的監(jiān)管缺失，導(dǎo)致保費(fèi)增加的具體原因缺乏透明性。醫(yī)療保險(xiǎn)本身是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、低利潤率的行業(yè)，需要政府的監(jiān)管和引導(dǎo)。一般而言，最需要醫(yī)療保險(xiǎn)的人，往往也是最需要就醫(yī)的人，而保險(xiǎn)公司期望的則是，投保人多繳保費(fèi)少生病，這樣才能保證他們的收入利潤。為了提高利潤，保險(xiǎn)公司就大幅提升高風(fēng)險(xiǎn)人群的保費(fèi)，或者增加投保人的自付金額。當(dāng)年的奧巴馬醫(yī)保法要求，保險(xiǎn)公司不得拒絕有既有身體狀況（如心臟病、癌癥等常見�。┑娜思尤脶t(yī)保，于是醫(yī)保公司竟然以此為借口，將所有人的保費(fèi)都向上做了調(diào)整。此外，美國國會(huì)1954年通過的一份稅法規(guī)定，公司給員工購買的集體醫(yī)療保險(xiǎn)開支不在征稅范圍中，這也造成很多企業(yè)為高管購買了極為慷慨的醫(yī)保方案。實(shí)際上，1954年稅法制定的初衷是為二戰(zhàn)時(shí)的重稅政策減負(fù)，不想因?yàn)槊绹t(yī)療開支的高企，使得這項(xiàng)免稅政策，成為一些企業(yè)高管合法避稅的工具，并抬高了市場整體的保費(fèi)水平。
△美國注射流感疫苗的醫(yī)療保險(xiǎn)賬單
醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的壯大和政府的監(jiān)管缺失，又滋生出許多新的食利行業(yè)，進(jìn)一步拉高整體的醫(yī)療開支。最典型的例子是所謂的醫(yī)藥保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（Pharmacy benefit management, PBM）這是美國獨(dú)有的行業(yè)。醫(yī)保公司為了方便管理，將同藥廠的談判權(quán)和藥品的管理權(quán)外包給第三方的PBM來處理，涉及哪些藥品可以報(bào)銷、藥物治療流程、報(bào)銷藥品的市價(jià)、藥品保險(xiǎn)理賠等服務(wù)內(nèi)容，PBM甚至還可以否決醫(yī)生開出的藥方。PBM生財(cái)渠道也很多，他們從醫(yī)保公司收取一筆服務(wù)費(fèi)，從藥廠拿回扣，還能以高于議定的藥價(jià)的價(jià)格銷售藥品，從中賺取差價(jià)，而這些盈利渠道完全看不到政府監(jiān)管的影子。這種不透明，也就催生出一個(gè)暴利行業(yè)。2017年，美國最大的PBM快捷藥方（Express Scripts）收入超過一千億美元，而世界最大的藥廠輝瑞當(dāng)年收入僅有520億美元�！敦�(cái)富》雜志評(píng)出的收入排名前25名的美國公司中，有6家為PBM�？梢姡幱谑澄镦溩畹讓拥牟』�，都在為PBM買單。不僅如此，由于PBM屬于躺著賺錢的行業(yè)，其內(nèi)部人員的素質(zhì)參差不齊，因?yàn)镻BM管理問題，導(dǎo)致病人無法及時(shí)拿到藥物的情況時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重拉低了美國醫(yī)療的整體質(zhì)量。
可以說，美國醫(yī)療體系的頑疾，普通病患經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的不堪，聯(lián)邦及地方政府都難辭其咎。奧巴馬時(shí)期頒布的《平價(jià)醫(yī)療法案》（Affordable Care Act, 又稱奧巴馬醫(yī)保法）改革力度最大，但也帶來了很多爭議。此次總統(tǒng)選舉，圍繞“奧巴馬醫(yī)保法”的廢立，兩黨候選人展開了極為激烈的辯論。
美國醫(yī)療體制市場化的悲哀
在經(jīng)濟(jì)不景氣的當(dāng)下美國，民眾對(duì)稅率的變化非常敏感。特朗普在2017年1月20日宣誓就職后，立刻簽署行政令，要求通過各種途徑阻止“奧巴馬醫(yī)保案”的繼續(xù)實(shí)施。同一年，共和黨控制的國會(huì)修改稅法，將個(gè)人強(qiáng)制入保條款中的罰金數(shù)額降為零。保險(xiǎn)公司聞風(fēng)再度大幅提高了保費(fèi)。除此之外，特朗普任上對(duì)“奧巴馬醫(yī)保法”動(dòng)的刀子還有很多，例如給Medicaid的申請(qǐng)人設(shè)限等等。作為奧巴馬時(shí)代副總統(tǒng)，拜登則將“奧巴馬醫(yī)保法”視作自己的政績之一，所以他選擇在維持現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，做一些無關(guān)全局的小調(diào)整。
目前美國的政客，無論共和黨還是民主黨，大多不愿對(duì)醫(yī)療體制做刮骨療傷的重大改革，盡管政府掌握醫(yī)療服務(wù)及藥品的議價(jià)權(quán)后，能夠有效地降低各項(xiàng)開支。遺憾的是，在美國不到萬不得已，企業(yè)是不允許政府入場干預(yù)的，哪怕這會(huì)造成糟糕的社會(huì)負(fù)面效應(yīng)。
美國雖然醫(yī)療技術(shù)世界領(lǐng)先，但新開發(fā)的治療手段和藥物都不是給窮人準(zhǔn)備的。像特朗普總統(tǒng)感染新冠病毒后，接受的新型抗體雞尾酒療法，三天下來至少燒掉了10萬美元，普通人根本承受不起這種高昂的醫(yī)療費(fèi)用。而根據(jù)美國公共衛(wèi)生非營利組織凱瑟爾家族基金會(huì)（KFF）的分析，即便有醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有并發(fā)癥的新冠病毒感染者，平均也需要支付大約9800美元的治療費(fèi)用。如果有并發(fā)癥，費(fèi)用將超出2萬美元。這種高價(jià)的醫(yī)療體系，加上政府的瞻前顧后，導(dǎo)致美國人的預(yù)期壽命低于其他所有發(fā)達(dá)國家，這是美國的悲哀。
